« Ensemble, tout devient possible! »

De toutes les définitions de la “Solidarité”, celle de Jean-Louis Caccomo est celle qui me paraît la plus évolutionniste. Appréciez : « la Solidarité, c’est tout mettre en œuvre pour ne pas être à la charge des autres ». En effet, dans une économie de marché, en principe, les richesses produites sont réparties entre les différents agents y prenant part, par exemple, sous forme de profits ou de salaires. Ainsi, pour Jean-Louis Caccomo, la solidarité c’est lorsque « tout individu s’emploi pour être partie prenante, non seulement dans la production, mais également, dans la répartition des richesses produites dans le pays ».

Tout en reconnaissant les vertus régulatrices de l’économie de marché dans bien des domaines, cependant, force nous est de reconnaître qu’il y a des domaines publics dont le cap mériterait d’être orienté. Cela, parce que la réalité nous amène à observer que, non seulement le marché n’est pas parfait, mais de plus, dans une nation, tous les individus ne peuvent prendre part au système de production, ne serait-ce que les invalides et les malades mentaux.

C’est ainsi qu’une logique de redistribution doit être mise en place afin de venir en aide aux individus exclus de cet effort productif. D’où la nécessité pour chaque nation, à un certain stade de son évolution, de se soustraire du conformisme et des systèmes préétablis pour, non seulement repenser les différents modes de « Solidarité » qui doivent prévaloir, mais également, régir les rapports socioéconomiques en son sein.

Pour une nation guinéenne qui porte comme devise le concept « Solidarité », son mode socioéconomique devrait plutôt conduire l’individu à se comporter comme s'il était directement confronté au problème des autres, sans quoi, c'est l'avenir du groupe qui pourrait être compromis.

C’est dans cette logique que je me suis interrogé sur l’existence et le bien-fondé du système de solidarité dans le domaine de la Santé en Guinée.

Le thème de la Santé publique mérite à plus d’un titre d’être pensé collectivement parce que la santé est la condition nécessaire, pour un individu ou un groupe d’individu, au développement de ses potentiels et espérances de vie.

En effet, dès 1952 l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini la santé publique comme : « l’art et la science de prévenir les maladies, de prolonger la vie, d’améliorer la santé physique et mentale des individus par des moyens d’actions collectives pour :

· Assainir le milieu (hygiène du milieu) ;

· Lutter contre les épidémies (maladies contagieuses) ;

· Enseigner l’hygiène corporelle (état sanitaire de la collectivité) ;

· Organiser les services médicaux et infirmiers ;

· Faciliter l’accès aux soins précoces et aux traitements préventifs. »

L’intérêt de penser la Solidarité dans le domaine de la santé apparaît ainsi intimement lié à la manière de doter la Santé publique de moyens suffisants pour pouvoir : Réduire les décès évitables et ainsi, augmenter l’espérance de vie ; Réduire les incapacités évitables et ainsi, améliorer la qualité de la vie ; Réduire les inégalités face à la santé.

L’objet de cette analyse n’est donc nullement de faire un quelconque bilan ni de faire une critique de l’organisation de ce qu’on pourrait appeler « la Santé publique » en Guinée ; l’objet de cette analyse est surtout de penser le fondement, les solidarités et les orientations générales qu’on pourrait donner, dans les 100 prochaines années, à la Santé publique en Guinée.

C’est ainsi que, tout au long de cette analyse, nous essayerons d’apporter lumière successivement aux questions ci-après :

1. Est-ce que la Santé publique existe réellement en Guinée ?

2. Quel est le modèle de Solidarité qui prévaut dans le domaine de la Santé publique en Guinée ?

3. Est-elle la plus appropriée ?

4. Quelle pourrait être l’orientation logique du modèle de solidarité dans le domaine de la santé publique en Guinée ?

1-Est-ce que la Santé publique existe réellement en Guinée ?

En effet, même en Europe la Santé publique n’a d’abord relevé que des œuvres charitables. C’est seulement au 17ème siècle que les Etats ont commencé à l’encadrer, et suite à l’épidémie de choléra qui a touché Londres en 1848, le Royaume-Uni a créé le premier Ministère de la santé publique. Puis, quelques décennies plus tard, suite à la pandémie de la grippe espagnole de 1918, l’Organisation Mondiale de la Santé fut créée.

Ainsi, nous comprenons le bien fondé de la question à savoir s’il existe réellement en Guinée, ce qu’on pourrait appeler, la Santé publique ; car il faudrait pouvoir faire la nuance entre l’inefficacité de la Santé publique et l’absence de Santé publique.

Dès que, dans un pays, actions curatives et préventives forment une unité organique, il y a lieu de parler d’existence de Santé publique ; alors, pour répondre à la première question, sans aucun doute, oui, la Santé publique existe belle et bien en Guinée ; d’autant plus qu’il existe un Ministère de la Santé chargé de préparer des programmes qui devraient assurer à la population santé et longévité comme, d’ailleurs, dans la grande majorité des pays.

Cependant, autant elle est devenue pratiquement universelle comme structure, autant la Santé publique de chaque pays est influencée par la logique de Solidarité qui y prévaut.

2-Quel est le modèle de Solidarité qui prévaut dans le domaine de la santé publique en Guinée ?

Avant de répondre à cette question, il est nécessaire de pouvoir jeter brièvement un œil sur les principaux modèles de solidarité existant dans ce domaine : le modèle anglais et le modèle allemand.

Le modèle allemand dit « Bismarckien » : Mise en place à la fin du 19ème siècle, ce modèle se caractérise par le principe de l’assurance, la protection maladie étant liée au travail et financée par des cotisations sociales. Ainsi, l'affiliation à ce système dont le financement est assuré par les salariés et employeurs, dépend de l'exercice d'une profession. Les frais de soins sont généralement pris en charge par les caisses d'assurance maladie dont la gestion est tantôt centralisée (France) tantôt régionalisée (Allemagne).

L'ouverture de droits aux prestations dépend de la qualité de cotisant de la personne. Le trait essentiel du système réside dans le caractère obligatoire et national de ces assurances et de leur gestion par les partenaires sociaux.

« Concrètement, le modèle Bismarckien offre ainsi une solidarité de type : tu travailles, tu cotises pour une partie, et la société t’assure contre la maladie.»

Le modèle anglais dit « Beveridgien » : issu du plan Beveridge de 1942, ce modèle assure le principe de la gratuité des soins étendue à l’ensemble de la population dans le but de garantir une couverture maladie universelle.

La plupart des études comparatives sur les systèmes de santé rattachent le Danemark, la Finlande, la Suède, l'Irlande au modèle anglais. Ainsi, le bénéfice de la couverture du risque maladie est attaché à un critère de résidence sur le territoire nationale.

De cette protection universelle découle un financement assuré par l’impôt et une forte prédominance du secteur public.

«Concrètement, le modèle Beveridgien offre une solidarité de type : tu résides sur le territoire nationale, tu payes l’impôt à ton niveau, et la société t’assure contre la maladie »

Au regard de ces deux principaux modèles de solidarité dans le domaine de la Santé publique, tout en étant conscient qu’à côté il existe des modèles souvent métissés, il apparaît que la Guinée a héritée du modèle Français, lui-même associé au modèle Bismarckien. Nous nous situons dans une solidarité du type : tu travailles, tu cotises pour une partie et la société t’assure contre la maladie.

Encore une fois, la Guinée a hérité de ce modèle, jamais la question à savoir si c’est le modèle de solidarité est le mieux approprié à la nation guinéenne ne s’est posé.

3-Le modèle Bismarckien est-il le plus appropriée à la nation guinéenne?

Pour éclairer cette interrogation, il serait important de pouvoir observer auparavant, brièvement, les principaux déterminants de la société guinéenne. Au nombre de ces déterminants, il y a :

Les facteurs socio-économiques : sur ce plan, il faut noter la nette précarité face à l’emploi, des revenus maigres, un mode de vie en dessous des normes, un mode de consommation instable et des loisirs propices à l’expansion d’épidémies ou de maladies ;

Les facteurs psychoculturels : au nombre desquels il faut noter un niveau de scolarisation en progression, une faible éducation en matière de santé moderne, et un recours instinctif à la médecine traditionnelle dans la grande majorité des zones rurales ;

Les facteurs démographiques : à ce niveau, il faudrait juste noter une forte tendance au rajeunissement de la population avec un équilibre entre homme et femme ; une forte tendance également à la concentration de l’habitat dans les zones urbaines et la dissémination des zones rurales ;

Les facteurs géographiques : il faut observer à ce niveau un climat tropical propice à un certain nombre de maladie (le paludisme, les diarrhées, les fièvres,…) ; également, il y a d’énormes richesses naturelles de la mer, du sol et du sous-sol en Guinée.

Ainsi, en conjuguant ces principaux déterminants de la société guinéenne avec le modèle Bismarckien qui est le notre, même en faisant l’économie de certains chiffres, il y a lieu d’observer, sans ambiguïté, que ce modèle n’est structurellement pas en mesure de répondre aux attentes des populations guinéennes en matière de santé publique. Cela pourrait être l’une des explications à la difficulté des populations pour accéder aux soins médicaux.

Avec un système de type Bismarckien où ne seront assuré contre la maladie que ceux qui, non seulement possèdent un emploi, mais de plus, qui cotisent effectivement, il est évident que la situation socioéconomique et démographique de la société guinéenne nous offre un tableau plutôt sombre quant à l’aisance de la grande majorité des populations à répondre à ces critères dans le court, moyen et long terme.

A ce niveau, je suis même tenté d’affirmer que le modèle Bismarckien est idéalement fait pour une société où le niveau de chômage est assez bas, où le pouvoir d’achat est sauvegardé sur une longue période, et où des habitudes sanitaires modernes sont déjà développées.

Ainsi, je me permet d’affirmer sans ambiguïté que la solidarité guinéenne en terme de santé publique n’est pas la plus appropriée dans la mesure où elle créée, de fait, les conditions d’une paupérisation des maladies et de la pauvreté pour la grande majorité des économiquement faibles.

4-Quelle pourrait être l’orientation logique du modèle de solidarité dans le domaine de la santé publique en Guinée ?

A mon sens, vu les contraintes socioéconomiques, démographiques et géographiques de la Guinée, la solidarité la plus adéquate dans le domaine de la Santé publique est celle qui pourra apporter une couverture universelle à l’ensemble des guinéennes et guinéens résidents sur le territoire nationale.

Ainsi, le modèle qui colle le plus avec les caractéristiques de la Guinée est le modèle « Beveridgien » où l’assurance maladie est centralisée au niveau de l’Etat et financée par la fiscalité. Pour un individu qui décide de se traiter en dehors du modèle proposé par le système étatique, il existera des services d’assurances privées complémentaires au service d’assurance nationale pour certaines maladies.

Les patients vont ainsi alimenter, par le biais de l’impôt une caisse nationale de la santé. Celui-ci va transférer les fonds qu’elle reçoit vers aussi bien les hôpitaux que le remboursement des frais pharmaceutiques ou les prestations des médecins. Dans ce système, le patient doit s’inscrire chez un médecin généraliste. Ce médecin va être payé au forfait (via la caisse nationale de la santé), avec un petit complément à l’acte. C’est lui qui jugera si le patient doit consulter un éventuel spécialiste, s’il doit aller à l’hôpital, acheter tel médicament et avoir recours à une auxiliaire médicale ou à un biologiste.

Comme l’impôt sur le revenu, le paiement de l’impôt au titre de l’assurance maladie universelle sera fonction, non pas du salaire comme dans le modèle bismarckien, mais plutôt du revenu global des patients. Le citoyen à revenu faible payera un montant forfaitaire relativement faible; le citoyen a revenu élevé payera en fonction de l’échelle de ses revenus. Ce sera l’une des manifestations de la solidarité car, pour les mêmes qualités de soins, les citoyens économiquement forts contribueront au financement de la santé de ceux économiquement faibles.

Cela dit, les cotisations salariales et patronales, au titre de l’assurance maladie, peuvent prévaloir pour certaines maladies comme, par exemple, les accidents de travail.

L’assurance universelle sera valable à 100% pour des maladies décrétées (paludisme, sida, diarrhée, fièvre, tuberculose, lèpre, désintoxication, appendicite…) ainsi que pour l’accouchement et les premières semaines de la maternité. Cependant, pour les maladies nécessitant des interventions de spécialistes, l’assurance maladie sera plafonnée en fonction, non pas du revenu, mais du coût de traitement. D’où l’intérêt des assurances privées complémentaires sur certaines maladies.

De même, pour financer le traitement de certaine maladie nécessitant une hospitalisation hors du territoire nationale, il peut être créée une « taxe solidarité santé nationale », relativement élevée, touchant les patients qui préfèrent se rendre, en dehors du système de santé publique, à l’extérieur pour des raisons de traitement. Cette taxe sera immédiatement reversée à la caisse nationale de la santé.

Il peut également être mis en place une taxe « santé locale » sur les compagnies minières et autres industries exploitant les richesses naturelles, laquelle taxe devra également être reversée immédiatement à la caisse nationale de santé.

Cependant, ce système nécessite la présence d’un Etat central fort avec une décentralisation effective des infrastructures sanitaires. Ainsi, il y a lieu de prévoir un investissement lourd dans ce domaine tout en définissant un plan de redéploiement des infrastructures sanitaires à l’échelle nationale de telle sorte que :

· Chaque district ait un certain nombre de dispensaire proportionnel au nombre d’habitant, où seront placé des médecins généralistes. Le médecin généraliste traitant un maximum de maladies primaires ;

· Chacune des quatre régions disposeront d’un grand établissement de santé publique où seront placé des médecins semi-spécialisé. La présence d’un patient à ces établissements étant conditionné par une recommandation du médecin généraliste qui aura rencontré un cas nécessitant l’intervention d’un spécialiste.

· Un ultime pôle de santé publique où ne seront traité que des maladies très particulières nécessitant une forte expertise. La présence d’un patient à ce pôle étant conditionné par une recommandation du médecin spécialiste. Il reviendra au médecin expert de décider si, oui ou non, il est nécessaire de passer à l’hospitalisation à l’extérieur du pays.

· Tout ce dispositif étant sous la tutelle du Ministère de la Santé doté d’un budget à la hauteur de ses ambitions.

Voilà, grosso modo, l’idée que je me fais du système de santé publique qui, à mon sens, aurait un impact positif sur la qualité et l’espérance de vie de l’ensemble populations guinéennes ; non seulement ce système redonnera un sens au droit à la santé pour chaque citoyen guinéen résident sur le territoire nationale, mais de plus, il redonnera un sens à notre devise « Solidarité ».

Après implantation définitif de ce système, la Guinée sera l’un des grands pays prestataires de santé dans la sous-région, et pourquoi pas de l’Afrique. Ce qui sera une source d’entrée de fonds non négligeable pour la Guinée. Qu’en pensez-vous ?

« L'amour de la démocratie est celui de l'égalité » Montesquieu

Mamadou Oury Diallo

Président de la LDRG